Méthode d’Approche pour les cas cliniques

Bonjour,

En cette période de confinement ou l’accès aux enseignants est un peu plus compliqué, et où le travail sur cas clinique à la maison prend un « poids » particulier, je vous propose une méthode d’approche simple de traitement de ce genre d’exercice, afin de tenter de ne rien oublier.

Cette Méthode n’a pas de validation officielle, elle repose simplement sur mon expérience d’Enseignant en IFSI, notamment concernant le Syndrome Obstructif. Son utilisation permettait d’avoir une vue globale et relativement exhaustive des cas que je soumettais. Elle ne dispense pour autant pas de connaître les éléments relatifs à la « pathologie » concernée.

La simplicité et l’ancrage dans la mémoire repose sur le chiffre 3 qui va permettre de nous guider tout au long de cette méthode. Elle est en effet constituée de 3 étapes (plus une étape bonus), chacune partagée en 3 items:

Etape 1: La Lecture du cas:

Après une première lecture intégrale, dont l’unique objectif est d’avoir une vision complète et globale du cas proposé, il va falloir reprendre minutieusement toutes les informations contenues dans l’énoncé. Celui ci raconte toujours l’histoire d’un Patient, confronté dans un certain Environnement, à une Situation donnée.

• Le Patient: Les informations le concernant vont permettre d’appréhender ses caractéristiques, son âge, son sexe, sa profession, ses Antécédents, ses traitements. Bref tous les éléments de son histoire qui font qui il est aujourd’hui…
• L’Environnement: La situation se passe toujours en un lieu définissant notamment les ressources qui seront à dispositions, et permettant également parfois de percevoir des difficultés à venir. Ainsi la prise en charge pourra se faire à domicile, en Smur, aux urgences, en service, en EHPAD… De tous ces lieux dépendront les ressources disponibles, qu’elles soit en personnel (présence de médecins, de collègues Infirmiers, d’aides soignant ou de familles), et matériel (chariot d’urgence…).
• La Situation: Elle correspond à la description de ce qui survient au moment de la prise en charge. Elle comprend notamment les symptômes décrits par le patient, les résultats des examens cliniques, para-cliniques, biologiques ou d’imagerie, ainsi que les éventuels diagnostiques déjà posés ou traitements déjà débutés.

Une immense majorité des informations présentes dans le cas clinique pourra être classée dans l’une de ces catégories. Ce rapprochement par item permettra souvent d’avoir une idée claire et structurée de ce qui nous est proposé.

Etape 2: Les Diagnostics:

Même si le mot diagnostic n’est pas forcément le plus approprié, il présente toutefois l’avantage de recouvrir à la fois le côté médical, c’est à dire l’expression d’une pathologie précise, le côté Infirmier, correspondant plus à l’établissement de besoins, et parfois, notamment dans les situations d’urgence, à l’établissement de l’altération d’une fonction normalement assurée par l’organisme. Vous en saurez un petit peu mieux sur ce que je cache derrière ce concept de diagnostic en lisant mon article: Introduction au concept de diagnostic.

Ici aussi les Diagnostics, quels qu’ils soient, peuvent être regroupés en trois entités distinctes:

• Les Diagnostics susceptibles d’intervenir: Aucun élément décrit ne laisse penser que ce diagnostic est présent, mais les facteurs de risques retrouvés dans la description du patient notamment, ou les effets secondaires des traitements habituels ou spécifiques à la situation, peuvent laisser craindre la survenue de ce type de diagnostic. Cette composante est parfois appelé « Diagnostic à Risque de ». Personnellement je trouve que cette expression présente une connotation négative pas toujours adaptée. Ainsi une patiente jeune, ayant stoppé sa contraception me paraît plus susceptible d’être enceinte que « A risque ». Il ne s’agit toutefois que de choix de mots, et si l’emploi de la dernière expression vous est plus familière, elle peut être utilisée sans problème. Par Exemple, un patient porteur d’un adénome de prostate prenant de façon importante des anti-émétiques dans le cadre d’une gastro-entérite est « susceptible de présenter une altération de l’élimination urinaire« , même en l’absence de tout signe.
• Les Diagnostics possibles: Ils correspondent à ce qui est évoqué par les symptômes sans confirmation certaine. En fait la majorité des diagnostics, au moins initialement, devrait faire parti de cette liste. Le principal risque est à mon avis de considérer comme acquis certains éléments qui ne devraient pourtant n’être que suspecter. Ainsi la présence d’une polypnée par exemple doit amener à classer le diagnostic de « troubles des échanges gazeux » comme possible. En effet, une acidose, ou une origine neurologique ou psychogène peut mener à la même présentation. Pour reprendre l’exemple de la liste précédente: notre patient avec adénome de prostate, se gavant d’anti-émétique, si il présente une absence d’urination depuis 12 heures aura « possiblement une altération de l’élimination urinaire« . En effet, rien ne prouve que la gastro-entérite dont il souffre ne soit pas la cause d’une déshydratation, elle-même à l’origine d’une oligurie (raréfaction des urines). Le problème réel étant alors plus celui de la production (problème néphrologique d’insuffisance rénale) que de l’élimination d’urine (problème urologique de rétention d’urine).
• Les Diagnostics présents: Ils correspondent aux choses certaines, validées par les standards. Ainsi notre patient précédent, après mise en évidence par le médecin (avec possible aide de l’échographie) d’un globe urinaire, pourra être considéré comme présentant « présentement une altération de l’élimination urinaire » ou une rétention d’urine si celle-ci est complète.

Etape 3: Les Projets de Soins:

Là aussi, le terme projet de soins ne correspond peut-être pas à ce que l’on a l’habitude de percevoir derrière cette entité. En effet, habituellement il recouvre des notions plus longues dans le temps, que ce que je vais proposer ici. Toutefois l’idée de faire suivre un principe diagnostic par un projet de soins susceptible de recouvrir différentes actions est séduisant.

Ces projets de soins dépendent directement du type de diagnostic vu précédemment. En effet il va s’agir:

• De surveiller les diagnostics susceptibles de survenir.
• De confirmer les diagnostics possibles.
• De traiter les diagnostics présents. Etant entendu que la mise en place de traitement pourra potentiellement de par les effets secondaires notamment, conduire à l’identification de nouveaux « diagnostics susceptibles de ». Un retour par l’étape 2 pourra donc être nécessaire.

Etape Bonus: Les Actions:

Cette Etape supplémentaire va permettre d’aller plus loin encore dans le raisonnement.
En effet, l’identification des projets de soins va permettre de programmer un certain nombre d’action pouvant correspondre à des gestes techniques, de la surveillance, de l’éducation, de l’auto-évaluation….

Pour ne pas changer les bonnes habitudes on pourra distinguer là aussi trois types d’action.

• Les actes sur rôle propres, pour lesquelles la responsabilité de mise en place dépend intégralement de l’Infirmier,.
• Les actes sur prescription, qui nécessiteront que ces dernières soient faites par un médecin, ce qui implique que celui-çi est été appelé et mis au courant de la situation,
• Les actes anticipatoires, qui vont correspondre, au vu des projets thérapeutiques établis à l’étape précédente, et des ressources disponibles listées à l’étape 1, notamment dans la description de l’environnement, à la mise en adéquation de ces dernières avec les besoins du patient. Ainsi l’anticipation et la prévention des complications, l’appel des ressources en personnel, ou la mise à disposition du matériel nécessaire, constituent une partie intégrante du travail à identifier et à effectuer.

Voilà en quelques mots et quelques phases une manière d’aborder les cas cliniques. J’espère que cette méthode vous servira.

Bon travail à tous

Les flèches ne correspondent pas à l’exclusivité des rapports entre chaque case mais les relations privilégiées entre ces dernières