Méningites et Méningo-encéphalites

Bonjour,

Dans cet article traitant des processus infectieux, et particulièrement des méningites et méningo-encéphalites, nous allons bien évidemment utiliser, pour structurer notre approche, le raisonnement proposé dans la vidéo: le Syndrome infectieux présenté sur la chaine YouTube ACCoRI.

Les agents pathogènes

Les Méningites et méningo-encéphalites décrivant une infection « d’organe », plusieurs agents pathogènes pourront être concernés. Nous nous intéresserons aux plus fréquents en reprenant pour chacun d’eux quelques caractéristiques et les résistances rapportées actuellement.

Les Bactéries

Le Pneumocoque

Il est à l’origine de plus de 50% des méningites de l’adulte (depuis la quasi disparition des méningites à Haemophilus en raison de la vaccination).

Egalement appelé Streptococcus Pneumoniae, il s’agit d’une bactérie cocci gram + en chainette.

On note près de 30% de sensibilité diminuée à la pénicilline.

Le Méningocoque

Il est à l’origine de 25% des méningites de l’adulte.

Egalement appelée Neisseria Méningitidis, il s’agit d’une bactérie cocci gram – en diplocoque. Il existe plusieurs sérotypes, les B et les C étant responsable de la majorité des méningites.

On note également près de 30% de sensibilité diminuée à la pénicilline.

Listeria

Elle est à l’origine de 10% des méningites, avec une fréquence augmentant avec l’âge.

Egalement appelée Listeria Monocytogène, il s’agit d’une bactérie de type bacille gras +.

Les virus

Entérovirus

Ils sont à l’origine de cas sporadiques ou de petites épidémies.

Ils donnent lieu à des méningites bénignes de guérison spontanée

L’Herpès Virus

Il est à l’origine de méningo-encéphalite grave (80% de décès en l’absence de traitement).

L’organe atteint

Par définition l’organe atteint dans une méningite correspond aux méninges.

Il convient tout de même d’ajouter quelques éléments permettant de mieux comprendre certaines notions de physiopathologie:

• l’atteinte du cerveau lui même (de l’encéphale), en plus des méninges, sera donc à l’origine d’une « méningo-encéphalite ». Cette atteinte sera à l’origine, en plus des signes méningés, d’une dysfonction de la région du cerveau touchée. Cette dernière s’exprimera par des déficits neurologiques focalisés.
• l’atteinte pourra concernée plus particulièrement, dans le cadre d’une méningo-encéphalite, le tronc cérébral. On parlera alors de « rhombencéphalite », qui est très évocatrice de certains germes dont la listera.
• la présence d’une septicémie pourra être à l’origine avec les méningocoques et les pneumocoques notamment, d’un purpura nécrotique. Elle sera alors la cause d’une mortalité importante.

Les patients

Ils vont pouvoir présenter:

Des facteurs de risque

Ils vont bien évidemment dépendre du type de germes responsables. Toutefois les principaux facteurs de risques concernent en priorité le pneumocoque. Il s’agit notamment de:

• Immunodépression,
• Brèche ostéo-méningée, suite à un traumatisme où à une chirurgie,
• Splénectomie,
• Infection ORL ou pulmonaire à pneumocoque.

Des facteurs de protection

La vaccination:

• Antipneumococcique. Elle peut être recommandée à partir de 2 mois et tout au long de la vie, notamment chez les patients à risques. La couverture concerne une grande majorité des pneumocoques impliqués dans les infections invasives
• Antiméningococcique. Il existe 5 types de méningocoques (ABCWY) pouvant être impliqués dans des infections invasives. Il existe des vaccins différents en fonction de la souche dont on souhaite se protéger. Les recommandations vaccinales sont à voir avec le médecin en fonction de la situation.
• Antihaémophilus. La vaccination est obligatoire pour les enfants avant l’âge scolaire. La mise en place de la vaccination en 1992 a entrainé une quasi disparition des méningites à Haemophilus.

L’Antibiothérapie prophylactique

Une antibioprophylaxie peut être proposée autour d’un cas de méningite à méningocoque en fonction du type de contact ayant existé avec le patient.

La rencontre entre le patient et l’agent pathogène

L’exposition

• Concernant le pneumocoque, il n’existe pas d’exposition à risque particulière dans la mesure où l’infection se fait à partir d’un foyer ORL ou pulmonaire déjà présent chez le patient.
• Pour le méningocoque, l’exposition correspond à un contact rapproché et prolongé avec un malade.

La transmission

• Pour le pneumocoque la transmission de l’infection au méninge se fait par « contiguité » à partir d’un foyer ORL, ou par dissémination hématogène à partir d’un foyer pulmonaire.
• Concernant le méningocoque, la transmission se fait selon un mode gouttelette et contact.
• Le mode de transmission de la Listéria est alimentaire dans l’immense majorité des cas.

La Réaction Inflammatoire de l’Organisme

Les méningites et méningé-encéphalites vont entrainer, comme toutes les autres infections, une réaction inflammatoire de l’organisme. Celle-çi pourra devenir, dans cette situation infectieuse comme dans beaucoup d’autres, inappropriée et susceptible d’être à l’origine de dysfonctions d’organes, pourtant pas directement concernés par l’atteinte méningée ou encéphalique.

Quelques définitions

L’infection

Elle correspond à la présence d’un micro-organisme dans un site normalement stérile. Les symptômes seront donc directement liés à la présence de l’agent pathogène dans l’organe concerné.

Le Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SIRS)

Il correspond à une réponse « standardisée » de l’organisme qui se traduit par des signes généraux:

• clinique:
  • Température > 38°3, ou < 36
  • Tachycardie > 90 /mn
  • polypnée > 20 /mn
• biologique:
  • hyper leucocytose > 20 000 /mm3
  • ou Leucocytes < 4 000 / mm3
  • PaCO2 < 32 mmHg

2 éléments sur les précédents doivent faire évoquer la présence d’un SIRS. Ces données sont bien évidemment à interpréter en fonction de la situation et des Antécédents du patient.

Le Sepsis

Il correspond à la situation où on retrouve d’une part un Syndrome Inflammatoire de Réponse Systémique tel que définit précédemment, et d’autre part une infection, qu’elle soit suspectée ou avérée.

Le Sepsis Sévère

Cette situation correspond à un sepsis associé à la défaillance d’un organe. Cette défaillance peut être:

• Hémodynamique,
• Respiratoire,
• Neurologique,
• Rénale,
• Hépatique,
• ou de la coagulation.

Le Choc septique

Il correspond à l’ultime étape. Celle où il existe, en plus, une hypotension réfractaire au remplissage.

Le Diagnostic

Interrogatoire

L’interrogatoire va permettre de faire le point sur les différents éléments vus précédemment:

• au vu des Antécédents quels sont les facteurs de risque de mon patient:
  • A-t-il des raisons d’être immunodéprimé ?
  • Peut-il exister une brèche ostéo-méningé ?
• Mon patient bénéficie-t-il d’une protection vaccinale ?
  • Quel est son statu vaccinal, notamment vis à vis du pneumocoque, du méningocoque ou d’haemophilus ?
  • A-t-il bénéficié récemment d’une antibioprophylaxie ?
• Exist-t-il une exposition particulière ?
  • Y-a-t-il eu un contage entre mon patient et quelqu’un ayant présenté une méningite à méningocoque notamment ?
  • Mon patient est-il déjà porteur d’une infection à pneumocoque.?

Clinique (et para-clinique réalisable au lit du malade)

Il est à noter qu’il n’existe pas d’examens paracliniques susceptibles de renseigner sur l’état d’immunisation du patient vis à vis des agents impliqués dans la méningite comme c’est la cas pour le tétanos (Quick-test) ou la tuberculose (IDR à la tuberculine).

De l’atteinte organique

Des Méninges

Il s’agit bien évidemment du Syndrome méningé, commun aux méningites, mais également aux hémorragies méningées. La différence pouvant être évoquée sur les modalités d’installation: brutale dans l’hémorragie, progressive dans la méningite.

• La céphalée,
• La raideur de nuque,
• La photophobie
• les vomissements souvent en jet.

Comme toujours en médecine, si ces signes sont évocateurs, ils ne signent pas catégoriquement une pathologie méningée. Ainsi certaines migraines pourront elles avoir une présentation assez proche.

De l’encéphale

Il s’agit des signes traduisant une altération du fonctionnement de la partie du cerveau concernée par l’infection. On pourra ainsi observer

• Des déficits moteurs ou sensitifs focalisés,
• Des troubles de la vigilance, allant de l’obnubilation jusqu’au coma,
• des troubles du comportement à type d’agitation ou de confusion,
• des convulsions.

Du tronc cérébral

L’atteinte au niveau du tronc cérébral va donner des signes focalisés un peu particulier, comprenant notamment

• une atteinte cérébelleuse, pouvant se manifester par des troubles de l’équilibre et une démarche ébrieuse par exemple,
• une atteinte des paires iraniennes avec le plus souvent:
  • paralysie faciale périphérique,
  • diplopie,…

Cas particulier de la septicémie à méningocoque notamment

Il s’agit pour nous de parler ici du purpura qui pourra caractériser certaines méningites notamment à méningocoque. On parlera alors de Purpura Fulminans.

Cela correspond à la survenue rapide de lésions cutanés rouges, rapidement extensives, ne s’effaçant pas à la vitro-pression (lorsqu’on appuie dessus), pouvant intéresser l’ensemble du corps, et dont l’évolution pourra se faire jusqu’à la nécrose.

Le Purpura Fulminans est une maladie particulièrement grave devant conduire à la réalisation d’un traitement en urgence absolue.

Même si la plupart des purpuras ne s’intègrent pas dans le cadre de méningite et ne sont donc pas des purpuras fulminans, on retrouve en effet ce type de lésion lors de baisse de plaquette ou de pathologies idiopathiques beaucoup plus bénignes, il est primordial que ce type de symptômes, qui plus est si il est associé à de la fièvre conduise à un contact immédiat avec un médecin par le biais d’un appel au 15.

De la réaction inflammatoire

On va pouvoir retrouver ici l’ensemble des symptômes communs à la plupart des infections et correspondant à la réaction de l’organisme qui va utiliser la plupart de ses ressources au service de son système immunitaire et inflammatoire notamment afin de lutter contre la multiplication de l’agent pathogène. On pourra retrouver ainsi l’asthénie la céphalée ou les douleurs diffuses présentent dans les Syndromes pseudo-grippaux, mais également les symptomes qui signent:

• Le Syndrome Inflammatoire de Réaction Systémique:
  • hyperthermie > 38°3, ou hypothermie < 36°,
  • la tachycardie > 90 /mn,
  • la polypnée > 20/mn,
• La défaillance de certains organes
  • Cardio-vasculaire:
    • tachycardie,
    • Hypotension: TAS < 100 mmHg,
  • Respiratoire
    • polypnée,
    • tirage,
    • désaturation,
  • neurologique
    • somnolence (Score de Glasgow < 13)
    • confusion
  • rénal
    • oligurie
  • cutané (il s’agit plus du retentissement des défaillances d’autres organes, mais dont le résultat est visible au niveau de la peau):
    • marbrure,
    • cyanose,
    • sueur,
    • augmentation du temps de décoloration cutané.

La réaction inflammatoire est très souvent inappropriée dans le cadre des méningites, c’est pourquoi la lutte contre cette inflammation constituera une piste thérapeutique.

biologique

de l’immunisation antérieure des patients

Il est à noter qu’il n’existe pas d’examens biologiques (de sérologies) interessant afin de renseigner sur l’état d’immunisation du patient vis à vis des agents les plus fréquemment impliqués dans la méningite.

toutefois dans certains cas où l’on suspecte des formes particulières (méningite tuberculeuse chez un patient VIH +, ou méningite de la maladie de Lyme par exemple), il peut être intéressant de réaliser les sérologies correspondantes.

de l’atteinte organique

La réalisation d’une ponction lombaire permettra de confirmer la présence d’une méningite et d’orienter l’identification de l’agent responsable par la recherche de différents éléments dans le Liquide Céphalo-Rachidien (LCR).

• la présence de pus que l’on peut observer à l’oeil nu avec du liquide céphalo-rachidien trouble. L’origine est alors très souvent bactérienne.
• la glycorachie (taux de sucre dans le LCR). Il est généralement égal à la moitié de la Glycémie. Un taux inférieur traduit généralement une consommation de sucre par une bactérie (ce qui n’est pas le cas avec les virus), et oriente donc vers une origine bactérienne
• la protéinorachie (taux de protéine dans le LCR) qui est souvent augmentée en cas de méningite. Cette augmentation étant plus importante lors de méningite bactérienne que virale.
• le compte et le type de cellules immunitaires présentes. Les granulocytes neutrophiles sont plutôt en faveur d’une origine bactérienne, la présence de lymphocytes est plus difficile à interpréter.
• La recherche de l’agent pathogène lui-même.

La ponction lombaire constitue un élément clé du diagnostic et est nécessaire pour juger des traitements à mettre en oeuvre. Toutefois, dans le cadre d’un purpura fulminant, sa réalisation ne doit pas retarder la mise en place d’un traitement notamment antibiotique en urgence absolue.

Il existe par ailleurs certaines contre-indication à la PL dont nous reparlerons plus tard.

De la réponse inflammatoire

Elle va comprendre la recherche de marqueurs retrouvés lors de la plupart des infections:

• Numération Formule Plaquette avec recherche d’une hyper leucocytose > 20 000 /mm3, ou leucopénie < 4 000 /mm3, et différenciation entre augmentation des polynucléaires notamment neutrophiles et des lymphocytes,
• augmentation de la protéine C Réactive (CRP),
• augmentation de la ProCalciTonine (PCT), particulièrement élevée dans le cas des méningites bactériennes.

On y associera également tous ceux susceptibles d’orienter vers une défaillance d’organe signant le passage du patient à un état de sepsis sévère:

• lactatémie, (signe une métabolisme sans oxygène, par dysfonction circulatoire notamment),
• gazométrie à la recherche de troubles des échanges respiratoire (si désaturation notamment),
• ionogramme, avec créatinémie et urée à la Recherche d’une atteinte de la fonction rénale,
• bilan hépatologie-pancréatique,
• bilan de la coagulation.

Identification de l’agent pathogène

Elle sera faite par examen direct et mise en culture des liquides prélevés, que ce soit:

• le sang lors des hémocultures,
• ou le Liquide Céphalo Rachidien prélevé lors de la Ponction Lombaire.

Il n’existe en général pas d’autres examens utiles. La recherche d’antigènes solubles à pneumocoque est rarement nécessaire.

Lorsque l’on suspecte des agents particuliers, il pourra être nécessaire de le préciser au laboratoire.

Recherche de Résistance

Elle se fait par la réalisation d’un Antibiogramme dès qu’une bactérie a pu être individualisée.

Imagerie

TDM cérbrale

Elle peut être proposer lorsqu’il existe des signes pouvant faire craindre la présence de contre-indication neurologique à la Ponction Lombaire. Un scanner sans injection permettra alors de les éliminer afin de rendre la PL possible. Il pourra s’agir:

de signes faisant évoquer un processus expansif intra cranien

• déficit moteur ou sensitif focalisé,
• troubles du champ visuel,
• signes d’atteinte du cervelet

de signes faisant évoquer un engagement cérébral

• anomalies pupillaires,
• coma profond,
• crises convulsives.

L’IRM cérébrale

Elle pourra être intéressante lorsque la ponction lombaire ne pourra pas être réalisée. (Troubles de la coagulation par exemple).

L’objectif sera alors de confirmer et de préciser le diagnostic.

Traitement

Le traitement des Syndromes infectieux en général se décompose en trois. les traitements:

Préventif

réalisation d’une protection

Elle reposera, notamment pour les méningites à méningocoques, sur

• la vaccination de certains sujets contacts,
• l’antibiothérapie préventive pour d’autres.

Les indications entre ces différentes solutions étant établies par le médecin

Interruption de la transmission

Elle concernera là aussi plus précisément les infections à méningocoque avec mise en place de mesures barrières type gouttelette:

• Isolement du patient si possible en chambre seul avec respect d’une distance de sécurité, et marquage sur la porte du type d’isolement (gouttelette en l’occurence),
• hygiène des mains avec:
  • lavage des mains pour le patient et le soignant avec Solution Hydro Alcoolique (SHA),
  • port de gants pour le soignant.
• port de masque chirurgical pour le patient
• port d’Equipement de protection individuel pour le soignant
  • masque FFP2,
  • surblouse,
  • charlotte,
  • lunettes.
• Utilisation systématique du circuit DASRI.
• matériel (qui n’est pas à usage unique) dédié au patient.

Symptomatique

Il correspond à la lutte contre l’ensemble des symptômes qui peuvent être dus:

A l’atteinte méningée,

On pourra proposer:

• des antalgiques afin de lutter contre les céphalées,
• des anti-émétiques si nausées ou vomissements importants.

Au Syndrome Inflammatoire de Réponse Systémique

Les Corticoides seront proposés dans la majorité des méningites bactériennes dans la mesure où une réponse inflammatoire disproportionnée pourra être à l’origine d’un certain nombre de conséquences de ces infections.

par ailleurs les traitements dépendront du stade su sepsis dans lequel se trouve le patient:

sepsis simple

• Antipyrétiques si nécessaire,

sepsis sévère

• Equilibration Hydro-électrolytique,
• remplissage si hypo-tension,
• oxygénothérapie ou ventilation assistée si troubles respiratoires,
• ventilation artificielle après intubation si coma ou nécessité d’une sédation importante du patient, afin de maintenir une protection des voies aériennes,
• prévention des complications de décubitus.

choc septique

• Utilisation d’amines vaso-actives (notamment noradrénaline), afin de maintenir une Tension Artérielle suffisante.

Curatif

Il s’agit des traitements permettant d’éradiquer l’agent pathogène. Il repose sur:

Les Antibiotiques

Ils seront utilisés lors d’infection bactériennes, ces dernières étant d’évolution mortelles dans la majorité des cas sans traitement.

Il seront commencés systématiquement par voie intra-veineuse, et dès la suspicion clinique dans le cas de Purpura Fulminans.

Leur choix dépendra du germe suspecté ou identifié.

Les Antiviraux

Ils ne seront utilisés que lors des suspicions de méningo-encéphalites herpétiques et reposeront sur l’Acyclovir.

Les méningites virales autres ne nécessiteront généralement pas de traitement curatif et évolueront spontanément vers la guérison.

Surveillance

Elle s’intéressera à l’évolution clinique des patients et à la tolérance des traitements.

Il est à noter que l’antibiothérapie préventive proposée en cas de contact avec un cas de méningite à méningocoque sera susceptible d’entrainer une coloration orange des urines dont il faudra informer le patient.

J’espère que cette approche des méningites et méninge-encéphalites vous permettra d’avoir une idée plus précise de cet item.

Bon travail à tous