Le Bilan initial

Devant la survenue d’une situation d’urgence, notamment lorsque l’on ne s’y attend pas, il est normal de se sentir perdu.

Et lorsque l’on se sent perdu, pour sortir de ce faux pas, il va falloir essayer de situer, même grossièrement, où on se trouve.

Et c’est bien là la fonction de ce Bilan initial.

Où se trouve mon patient en terme secouriste ?

Puisqu’on compare l’analyse de la situation médicale à la localisation géographique, continuons donc sur la même voie. Pour définir la position d’un point, il va nous falloir 2 coordonnées:

• La position vis à vis de l’équateur (la latitude),
• La position vis à vis du méridien de Greenwitch (la longitude).

Connaissant les deux coordonnées , je saurais où je suis.

Il va donc falloir faire quelque chose de semblable en terme de secours. Mais là il ne faudra pas avoir besoin de boussole, de sextant ou de compas. Il va falloir trouver quelque chose d’utilisable tout le temps par tout le monde y compris sur la plage.

Bref un bilan avec au moins deux dimensions, efficace, fiable, réalisable à main nu et sans risque.

reprenons chacun de ses critères indépendamment:

• Efficace. C’est à dire capable d’atteindre le but que je recherche: situer mon patient dans l’immensité des pathologies médicales. Le classer dans quelque chose que je comprends et dans lequel je pourrais deviner et satisfaire ses besoins.
• fiable. En pratique quelque chose qui marcherait dans « presque » tous les cas (et oui, il existe un paradoxe en médecine qui dit que tout ce qui est vrai à 100% est « probablement » faux. On se contentera donc de presque). Il faut également que je puisse le reproduire aussi souvent que je veux
• Réalisable à main nu, mais aussi à cerveau « pollué » par la survenue de cet évènement inattendu. Bref quelque chose de simple et facile.
• sans risque. Il est bien évident que, lorsque l’on fait quelque chose, le risque encouru par le patient doit toujours être nettement inférieur au bénéfice attendu. Et si il n’y en a aucun c’est encore mieux.

Alors qu’elles vont être ces deux éléments, aisés à évaluer, capable de nous donner une première idée de la situation.

La Conscience

Mais qu’est-ce que la conscience ? ….

Si le sujet a été suffisamment vaste pour occuper la vie entière de quelques philosophes il est probable que même son seul versant « secouriste » mérite qu’on y consacre au moins un article complet dans les jours ou semaines à venir. Toutefois, et afin d’avancer dans notre préoccupation du jour: réaliser un bilan initial, nous allons tout de même l’aborder sommairement ainsi que son évaluation.

pour cela je vous propose un petit exercice: concentrez vous sur la personne la plus proche de vous et posez- vous cette question: Cette personne est-elle consciente ou inconsciente. Si vous ne lisez pas cet article en pleine nuit ou au milieu d’une fête trop arrosée, je dois pouvoir affirmer sans risque que la réponse va vous apparaître évidente. Tellement évidente que si je ne vous l’avais pas demandé, l’idée de vous poser la question ne vous serait jamais venue.

Alors qu’est-ce qui vous rend si sûr de vous ?

Nous entrerons un peu plus dans le détail dans un prochain article qui lui sera entièrement dédié, mais nous pouvons d’ores et déjà retenir les deux caractéristiques qui permettent de définir la conscience, ou son opposé, l’inconscience:

• La présence d’un tonus musculaire. C’est celui qui nous permet de maintenir une posture, d’effectuer des gestes, de contrôler notre diaphragme et nos cordes vocales quand nous parlons… et surtout de protéger nos voies aériennes y compris dans notre sommeil et quelque soit notre position.
• La présence d’une interaction avec le monde extérieur. Le maintien d’un « dialogue » avec tout ce qui nous entoure.
  • L’accueil des informations via nos 5 sens,
  • La réponse motrice ou verbale (reposant aussi sur des muscles), grâce au tonus évoqué plus haut.

Donc toute personne sans tonus musculaire, et incapable de donner une réponse verbale ou motrice à la stimulation de l’un ou plutôt deux de ces sens (ça évitera les conclusions hâtives) pourra être considérée comme inconsciente.

Inversement, si un tonus est présent et/ou que la sollicitation amène une réponse, alors le patient sera classé comme conscient.

En pratique

La situation est évidente

La plupart du temps l’évaluation de l’état de conscience ne pose aucun problème. La personne est assise ou debout, se mobilise, s’exprime. Alors la réponse va de soi: le patient est conscient. N’oubliez pas que, dans ce bilan initial, ce qui compte n’est pas de poser des questions ou de donner des ordres, c’est de répondre à la préoccupation:

notre victime est elle consciente: OUI ou NON

Comme çà,… c’est difficile à dire…

Mais parfois c’est plus compliqué, alors nous devons rechercher les critères qui définisse la conscience.

Le patient est-il capable de recevoir des informations par ses sens, et est-il capable d’avoir une réponse motrice adaptée ?

L’un des moyens le plus simple de le savoir va être de lui poser une question. Si il répond c’est que l’ouïe fonctionne et qu’il a suffisamment de tonus pour parler. A ce stade peu importe la qualité ou la véracité de la réponse. Personne n’est là pour gagner des millions. Notre seul objectif était de qualifier son état de conscience.

Un deuxième bon moyen sera de lui prendre les mains et de lui demander de les serrer. Si l’ordre est exécuté c’est que le toucher lui permet de sentir notre main, que l’ouïe fonctionne et que le tonus est là. Encore une fois le but est atteint.

Combiner les deux permettra de tester deux sens et des aires du cerveau qui génèrent le mouvement différentes. Les chances d’avoir une évaluation correcte seront donc meilleures. Il est bien entendu que c’est la meilleure réponse qui compte. Si notre patient serre les mains mais ne répond pas, il est à considérer comme conscient.

Petit aparté: mettre des gifles permet effectivement de tester le sens du « toucher » du patient (même si le mot « toucher » peut ne pas apparaître très bien choisi), et de contrôler si il a un comportement adapté: au minimum ouvrir les yeux, au pire vous les rendre… Toutefois je vous rappelle que :

• si vous avez besoin de « tester » sa conscience c’est peut être parce qu’il saigne dans son cerveau ou qu’il a subi un traumatisme crânien. Une fois le diagnostic établi, on se rendra compte que les gifles n’ont fait du bien ni au patient, ni à la famille peut-être présente ou à qui on aura raconter la scène, ni à votre conscience…
• Enfin je vous rappelle que l’idée de ce site est de vous aider à devenir la personne dont les autres auront besoin… Et mon caractère humaniste m’amène à penser que personne n’a besoin de gifles….

Je vous propose donc de revenir plutôt à la question et à l’ordre simple pour évaluer la conscience.

Au terme de cet étape je peux donc définir si mon patient est conscient ou inconscient. Je n’ai pas d’autres réponses à donner: oui ou non.

Et pourquoi presque

Souvenez vous, on a dit un petit peu plus haut qu’il fallait que ça marche « presque » dans tous les cas. Il existe effectivement une situation dans lequel l’évaluation sera un peu plus dure que ce qui est proposé:

La convulsion: Dans ce cas là on va se retrouver avec une grande divergence entre, le tonus musculaire qui sera exacerbé, et l’interaction avec le milieu extérieur qui elle sera totalement abolie.

Alors comment gère-t-on ce dilemme. Tout simplement en intégrant que cette situation ne sera probablement que passagère. Le tonus va finir par céder et faire la place à une atonie musculaire, en général après quelques minutes. La situation rentrera ainsi dans quelque chose de plus classique. Le patient présentera alors toutes les caractéristiques de l’inconscience.

Peut-on déjà anticiper et considérer que le patient est inconscient. Bravo j’aime cette idée et l’envie de prendre de l’avance. Malheureusement l’évaluation de la respiration va être quasiment infaisable et surtout les actions à mettre en place ne pourront être faites tant que le patient convulse.

En cas de convulsion la poursuite du bilan initial ne pourra se faire précisément qu’à l’arrêt des convulsions. Est-ce grave ? Peut-être pas tant que ça. L’objectif du bilan initial était d’avoir une idée d’où est notre patient en terme secouriste. Il fait une convulsion c’est finalement déjà un bon début.

La Respiration

Le deuxième élément de ce bilan initial est la respiration. Et là aussi un seul objectif: pouvoir dire si mon patient respire ou ne respire pas.

Mais est-ce facile à faire ? ….

Je suis sur que vous y êtes déjà arrivé !

Que ce soit pour aller voir votre bébé fraichement rentré de la maternité, ou peut-être même vos parents lorsque vous étiez un enfant apeuré par un cauchemard, ou plus « violemment » dans un dortoir en « colo », nous nous sommes tous retrouvé, en général en pleine nuit, à constater que quelqu’un respire. Et cela alors même que son sommeil ne révélait que peu d’autres informations.

Comment faisions nous ?

En général, et dans l’ordre, nous avions à notre disposition 3 éléments:

• L’ouïe. C’est celle qui, souvent, saute aux oreilles en premier. Il suffit d’avoir passé une nuit à proximité de quelqu’un qui ronfle pour savoir que la respiration peut faire du bruit.
• La vue. En deuxième lieu quelqu’un qui respire ça se voit. Pour peu que la personne soit sur le dos, on va pouvoir distinguer, même dans la pénombre, les mouvements respiratoires. Au niveau du thorax un peu, mais au niveau de l’abdomen surtout. Vous ne croyez pas qu’on respire avec le ventre ? alors je vous renvoie vers tous les livres de méditations et autres techniques de yoga. La respiration, y compris et surtout lorsqu’elle est calme (et donc difficile à percevoir), se fait surtout par le ventre. Je ne m’appesantit pas trop sur cette notion, nous aurons l’occasion d’y revenir dans un article dédié exclusivement à la respiration plus tard.
• Enfin le toucher. On peut « sentir » quelqu’un respirer (non pas au sens odorat, mais bien kinesthésique du terme). Si on pose la main sur le ventre on va pouvoir juger qu’il se soulève, ou tout au moins qu’il bouge si le patient n’est pas sur le dos. Si on met sa peau devant la bouche ou le nez on va pouvoir ressentir le mouvement de l’air expiré.

Ainsi, avec l’aide de l’un, ou plusieurs de ces trois sens, on va pouvoir définir si notre victime respire.

En pratique

La situation est évidente

Comme pour la conscience, l’évaluation pourra être limpide. Le plus souvent parce que le son émis à chaque respiration ne laissera place à aucun doute.

Inversement, devant quelqu’un qui s’étouffe brutalement, qui porte ses mains à sa gorge en n’émettant plus aucun son et qui change rapidement de couleur alors là aussi l’état respiratoire nous « saute au visage », le patient devra être considéré comme ne respirant pas.

Dans ces deux situations l’évaluation de la respiration au cours de ce bilan initial aura pris moins de 2s. C’est parfait

Comme çà,… c’est difficile à dire…

Mais parfois il sera plus difficile de trancher.

• j’ai l’impression que la personne respire mais je n’en suis pas sur,
• j’ai l’impression qu’elle ne respire pas mais peut-être que je me trompe.

Alors vous devrez vous rapprocher au plus près et utiliser vos trois sens:

• est-ce que j’entends finalement des bruits respiratoires ou pas ?
• est ce que je vois l’abdomen ou le thorax bouger ?
• est-ce que je sens un filet d’air contre ma peau ?, est ce que je « sens » l’abdomen ou le thorax se soulever ?

A ce moment de l’explication je vois se profiler chez vous peut-être quelques questions:

• Pendant combien de temps devons nous « attendre » ce possible mouvement respiratoire qui ne viendra peut-être jamais. La fréquence respiratoire étant normalement de 12/mn, on respire en moyenne toutes les 5 secondes. La situation n’étant pas tout à fait normale, comme vous pouvez le constater, on considère en général que des cycles ventilatoires qui ne reviendraient pas au bout de 10 secondes doivent être considérés comme inefficaces. Donc votre évaluation ne doit pas excéder les 10 secondes. Si pas de respiration perçue en 10 secondes alors le patient NE RESPIRE PAS.
• mais comment saurais-je qu’il s’est passé 10 secondes: Réponse: comme vous voulez, peu importe. Si vous êtes plusieurs, demandez à quelqu’un de tenir le chronomètre, si vous êtes tout seul imaginez quelque chose que vous avez l’habitude de faire et qui dure 10 secondes (moi c’est le 100 mètre…, enfin c’est le temps que je mets à faire mes lacets quand je vais faire un 100m), ou entrainez vous à « percevoir » combien dure 10 secondes. Peu importe. Je suis personnellement assez circonspect sur le fait de compter mentalement jusqu’à 10. Une expérience célèbre prouve qu’en comptant des passes de baskets on est capable de « rater » un gorille dans une cage d’ascenseur, et surtout je n’ai jamais vu un expert compter jusqu’à 10 avant de décider qu’un patient ne respirait pas. Alors quelque soit ce que vous décidez de faire, n’oubliez pas une chose: vous êtes là pour « décider » si le patient respire ou non et vous devez le faire vite, en quelques secondes. Le reste n’a pas d’importance.
• Faut-il libérer les voies aériennes supérieures pour évaluer la respiration. Sur cet item j’aurais tendance à être pragmatique. Si vous comprenez la question, c’est probablement que vous savez déjà le faire, alors faites le. Si vous ne savez pas de quoi on parle, ne le faites pas. Je vous rappelle que vous avez au maximum 10 secondes pour rendre votre évaluation. Alors ne perdons pas de temps à tenter des choses que vous ne connaissez pas.

Et pourquoi presque

Là aussi il existe un piège dans l’évaluation de la respiration. Un élément qui peut nous amener à penser par erreur que notre victime respire alors que ce n’est déjà plus efficace:

Le Gasp. Cette entité est connue depuis la nuit des temps. On appelait ça rendre le dernier souffle. Alors pourquoi ne disait-on pas il a fait son dernier battement cardiaque, ou son dernier clignement de paupière, ou son dernier mouvement d’épaule… Non, on a toujours dit « il a rendu son dernier souffle ». Tout simplement parce que parfois ce dernier souffle (ou plus précisément CES derniers souffles) sont visibles. Lorsqu’on les regarde on peut se rendre compte que c’est la fin. Les mouvements sont différents, inefficaces, grimaçants, irréguliers et en diminution. On les rapproche souvent et à juste titre aux mouvements respiratoires d’un poisson hors de l’eau.

Un patient qui en est au stade où il présente des gasps doit être considéré comme NE RESPIRANT PAS.

En cas de doute, si les mouvements respiratoires vous paraissent très suspects alors considérez par défaut qu’il s’agit d’un gasp et que le patient ne respire pas. Il sera toujours moins délétère de se tromper dans ce sens que dans l’autre. En cas de doute considéré que le patient ΝΕ RESPIRE PAS.

Et Maintenant…

Notre bilan initial est réalisé, je sais si mon patient est conscient ou inconscient, et si il respire ou non. Mais cela m’avance-t-il à quelque chose.

Oui si vous pouvez intégrer ces informations dans la matrice décrite ci-dessous:

Comme vous le percevez il est aisé de constater que 4 situations vont pouvoir émerger après ce bilan initial. Chacune correspond à une entité particulière avec notamment des besoins spécifiques concernant la victime et donc des prises en charges qui vont pouvoir être « standardisées » pour chacune d’entre elles.

Le patient est conscient et il respire

Ce sera fort heureusement le cas le plus fréquent, mais pas forcément le plus facile à prendre en charge.

En effet 99% de la médecine se cache dans cette case. Finalement elle ne définit rien de précis. Tout ce qu’on sait c’est que la respiration de notre victime est présente, et qu’il est conscient. Pour le reste, pas d’autres éléments si ce n’est qu’il ne doit pas se sentir très à l’aise, sinon, si tout allait bien, il n’y aurait pas de problèmes, et vous ne vous retrouveriez pas à devoir le prendre en charge.

Si il ne se sent pas à l’aise, c’est qu’il est mal à l’aise. Et si il est mal à l’aise, vous me voyez venir, c’est qu’il fait un MALAISE.

Nous le voyons donc, par définition, un patient qui fait un malaise est conscient et respire.

les modalités de prise en charge des malaises seront abordées dans un article spécifique.

Le patient est inconscient et il respire

La deuxième case correspond au patient qui est inconscient et qui respire. En pratique cela pourrait se rapprocher de ce que l’on appelle un coma. Malheureusement la définition de ce terme correspond à une évaluation plus pointue, plus médicale, reposant notamment sur l’utilisation d’une « échelle » de mesure particulière.

On ne parlera donc pas de coma à ce niveau de notre prise en charge mais tout simplement: « d’inconscient qui respire ». C’est décevant je vous l’accorde, mais ce nom a au moins l’avantage de décrire précisément l’entité qu’il décrit.

Nous aborderons sa prise en charge dans l’article correspondant.

Le patient est conscient et il ne respire pas

C’est probablement la situation la plus difficile à se représenter même si les plus attentifs auront remarqués que nous en avons déjà parlé plus haut.

Il faut imaginer quelqu’un de conscient, donc avec un tonus pouvant peut-être même lui permettre de se tenir debout et de se déplacer, en interaction avec le monde extérieur, mais qui ne respire plus.

On retrouve ce cas dans une seule situation: Lorsque quelque chose obstrue les voies aériennes, ne permettant plus à l’air de passer.

Nous parlerons donc d’Obstruction des Voies Aériennes. Cette « empêchement » se situant généralement très haut dans « l’arbre respiratoire », on précisera donc qu’il s’agit d’Obstruction des Voies Aériennes Supérieures (OVAS).

Vous comprenez aisément que privé d’oxygène le patient ne restera pas très longtemps conscient. Le passage par cette case est donc très éphémère et nécessitera une intervention rapide que nous aborderons dans l’article parlant précisément des Obstructions des Voies Aériennes Supérieures.

Le patient est inconscient et il ne respire pas

Enfin dernière situation. Celle où le patient est inconscient et ne respire pas. C’est bien évidemment la plus grave et correspond à l’Arrêt Cardio-Respiratoire (ACR) dont la prise en charge sera détaillée ultérieurement dans l’article correspondant.

En Conclusion

Nous l’avons vu, en moins d’une minute la réalisation du bilan initial, par l’évaluation de la conscience et de la respiration, a permis de classer notre patient dans l’une des 4 catégories ci-dessus

Chacune d’elle possède suffisamment de caractères communs pour définir une conduite à tenir pouvant être proposée à tous les patients s’y intégrant.

Nous reviendrons en détail sur chaque « case » ainsi définie.

Le bilan initial constitue donc, après la protection, la première étape indispensable de la prise en charge du patient. Il permettra à partir de toutes les situations cliniques possibles et imaginables (ou pas) de rattacher notre victime à un cadre dans lequel nous pourrons par la suite travailler..