INTRODUCTION

L’apprentissage des bonnes attitudes à adopter vis-à-vis de situations d’urgence constituent depuis de nombreuses années déjà et pour de nombreuses années encore un enjeu important, comme en témoigne les nombreuses étapes qui ont jalonnées et jalonnent encore l’histoire de l’apprentissage du secourisme en France 

Mais comment concilier la nécessité d’uniformisation nécessaire à la transmission de connaissances et une réalité ou les situations sont par essence unique et leur évolution souvent peu prévisible et dans tous les cas incertaines.

Par ailleurs comment concilier une rétention d’information, par définition mouvante au rythme des avancées de la science, avec une mise en application heureusement peu fréquente et, quoi qu’il en soit, dans des situations toujours différentes. 

De fait les caractéristiques imprévisibles et évolutives des situations d’urgences conduisent à des difficultés d’apprentissage et de transmission des compétences qui, si elles sont moins importantes n’en restent pour autant pas moins présentes chez les acteurs réguliers du secours, qu’ils soient volontaires ou professionnels, et quel que soit leur niveau de compétence.

Une solution envisagée a été la mise en place de procédures « universelles » et limitées, lesquelles s’avèrent toutefois régulièrement inadaptées Comme en témoigne la faible rétention par les non-initiés et le constat trop fréquent d’actions parfois absurdes et la disparition du bon sens dans l’application trop stricte de procédures trop précises pour être représentatives des situations rencontrées et trop figées pour permettre leur adaptation au contexte.

L’ensemble de ces constats m’ont conduit à imaginer un outil qui permettent de faire face à des situations aux composantes par essence uniques, évolutives et peu prévisibles. 

Pour cela Il convenait de trouver quelque chose dont: 

• L’efficacité repose sur l’identification d’objectifs précis menant à des prises de décision assumées, 
• tout en permettant une certaine latitude afin de trouver et choisir la solution la plus adaptée en un minimum de temps à une situation par définition singulière.
• Ces décisions devant reposer sur une analyse rigoureuse et méthodique des données à disposition, y compris par des intervenants aux formations diverses et variées, 
• dans un contexte fortement marqué par l’émotion et où la nécessité d’intégrer et de faire collaborer des personnes de statut de compétence et de caractère différent et surtout inconnu à un impact fort sur le résultat.

Ce besoin de rigueur, d’adaptabilité et de progression m’ont fait imaginer cet outil sous la forme d’une roue dont les caractéristiques du mouvement peuvent être enseignées car suffisamment structurées pour être reproductibles et suffisamment malléables pour être adaptables, reposant sur une réflexion suffisamment rigoureuse et rationnelle pour être efficace et prenant suffisamment en compte l’émotion et le caractère  irrationnelle de certaines situations et réactions pour être utilisable en toute circonstance

Les modalités de rotation et la distance parcourue ne sont par ailleurs pas limitées laissant ainsi la possibilité à chacun de s’y retrouver en fonction de ses connaissances de ses compétences et de tout autre caractéristique présente lors du besoin d’intervention

REPRÉSENTATION GRAPHIQUE de la méthode PRS

DESCRIPTION DES DIFFÉRENTES COMPOSANTES

La Situation

La première étape repose sur la compréhension d’une situation par définition unique Cette singularité repose sur le fait que toutes situations notamment celles d’urgence reposent sur la rencontre entre un patient et un évènement dans un environnement donné.

La compréhension de cette situation nécessitera une évaluation de ces 3 éléments 

• Le patient dont le caractère unique n’est pas à argumenter. Il est défini par des facteurs de protection et des vulnérabilités tels que ses caractéristiques physiques, ses antécédents, ses vaccinations…
• Un évènement que nous qualifierons de « pathogènes » car susceptible de déclencher une pathologie. Cet évènement pourra être médical (infectieux), traumatique, toxicologique… Le caractère singulier est là aussi assez intuitif : deux chutes, deux accidents ne sont jamais identiques
• Dans un environnement donné. Celui-ci intègre plusieurs composantes : le caractère géographique, climatique, nycthéméral la présence d’autres victimes ou intervenants potentiels sont ainsi autant d’éléments parmi d’autres qui rendent l’environnement unique et évolutif.

Ainsi chaque situation, au moment où nous la rencontrons, est déjà la résultante d’une combinaison de 3 éléments dont les présentations peuvent être pour chacune infinie.

C’est pourquoi espérer une prise en charge universelle des « ACR » sans évaluer ce qui caractérise le patient, des « patients aux antécédents cardiaques », sans analyser les symptômes présentés, ou « des patients incarcérés dans leur véhicule » sans tenir compte du type de traumatisme présent ou de la météo, c’est prendre le risque de méconnaître des facteurs primordiaux de la prise en charge ultérieure, au premier rang desquels se trouvent les besoins engendrés par la situation.

Les Besoins

Il s’agit probablement là de la base de notre activité même. 

Existe-t-il d’autre raisons d’intervenir que celle de combler un besoin ?

Quelle serait la justification, l’intérêt d’une action qui ne satisferait pas un besoin réel ou potentiel ?

Elle constitue la finalité même de notre intervention pour ne pas dire celle de notre existence. Elle définit le pourquoi nous agissons, notre raison d’être. 

Mettre en évidence le besoin engendré par la situation permet de définir le moment où il convient d’intervenir. 

Ces besoins seront la conséquence de 2 dimensions de la situation précédemment identifiée :

• Les risques et les dangers déjà présents (incendie d’un véhicule, obstruction des Voies Aériennes chez un inconscient sur le dos…)
• L’évolutivité prévisible de la situation (sur-accident, passage en ACR d’une douleur thoracique…)

Ces besoins concerneront évidemment la victime et sa pathologie mais également l’environnement

Dans la pratique il est rare que la situation ne fasse émerger qu’un seul besoin et ceux-ci devront donc bénéficier d’une répartition d’une part entre les personnes chaque fois que cela sera possible et d’autre part dans le temps lorsque tout ne pourra pas être fait simultanément, ce qui constituera bien évidemment la majorité des situations.

Cela nécessitera une priorisation qui constitue probablement un élément clé de la qualité d’une prise en charge.

L’identification du besoin prioritaire lors de chaque « rotation » de la roue constituera un moment critique, étant entendu qu’en toute circonstance le premier besoin est la sécurité, que ce soit celle des interven ants, des témoins ou de la victime.

Dès lors que les intervenants ne se donnent pas de limite quant à leur rôle, il est quasiment possible de trouver des besoins aussi petits soient-ils à satisfaire jusqu’à la fin complète de la prise en charge. (adaptation de l’environnement par du « rangement », amener du confort à une victime en protégeant de la pluie ou du soleil…). 

Cette visibilité des besoins appartient à tous, quelque soit le rôle où la position hiérarchique, la coordination de l’intervention demandant simplement à ce que les initiatives perçues par les subalternes soient proposées et validées par « l’autorité » afin de ne pas détourner une « ressource », concept dont nous allons prochainement parler, d’une action de plus grande importance.

L’Objectif

Dès lors qu’une réflexion aura pu être menée autour des besoins et qu’une priorité aura pu se détacher, la satisfaction de ce besoin prioritaire deviendra alors l’objectif vers lequel devra tendre l’intervention.

Les Ressources

L’atteinte de ces objectifs dépendra largement des ressources à disposition, ce qui nécessitera que celles-çi soient recensées dès que l’objectif aura été déterminé.

L’importance des ressources et leur connaissance est un élément tellement important dans la prise en charge que tous les professionnels veillent à optimiser l’agencement et l’harmonisation de ces dernières afin que ce maillon de la chaîne soit le plus efficient et le plus connu possible. C’est valable aussi bien dans l’agencement des véhicules pompiers, que ceux du SMUR, ou que dans les locaux hospitaliers destinés à l’accueil des Urgences vitales.

Toutefois et malgré tous les efforts déployés ces ressources seront toujours influencées et dépendantes de la situation.

Ainsi tous les réseaux de communication possèdent des zones blanches, un véhicule parfait l’été ou sur la route deviendra inefficient dans les bois ou sur du verglas, un matériel adapté à une certaine corpulence deviendra inutilisable pour certains patients, une procédure efficace dans certaines situations aura des délais incompatibles avec la prise en charge de certaines pathologies (ACR, choc hémorragique…)

C’est pourquoi dans chaque situation, et plus encore dans le cadre « privé », une analyse des ressources fût-elle très brève, devra permettre de s’orienter vers la méthode la plus adaptée.

Afin de faciliter cette analyse il est possible de répartir l’ensemble des ressources dans 3 grandes catégories :

• Les ressources humaines, comme dans le cadre de la protection, sont constituées de 3 groupes : le patient, les témoins (notamment l’entourage de la victime) et nous-même auxquels peut s’ajouter un groupe de « renfort » susceptible de nous répondre ou de nous rejoindre. L’appel et/ou le déclenchement de ces renforts pouvant constituer un objectif en soi sur une « rotation » de notre roue, si le besoin du patient est de bénéficier d’une prise en charge spécialisée, où si le premier besoin est une sécurisation par exemple.
  • Le patient constitue une ressource majeure, notamment lors de la « rotation » au cours de laquelle l’objectif est le recueil d’information. C’est lui qui connaît les symptômes et il n’est pas rare qu’il connaisse lui-même son diagnostic. Par ailleurs il peut être susceptible de réaliser quelques gestes : compression directe lors d’hémostase, sans risque d’accident d’exposition au sang, ou tenir du matériel, ou expliquer par où l’évacuer de son propre logement.
  • L’entourage constitue également une ressource importante dans des circonstances semblables où lorsqu’il convient de guider d’autres intervenants ou de faire la circulation en attendant l’arrivée de renfort.
  • Nous même. Ce point ne demande pas beaucoup de développement particulier si ce n’est de rappeler que plus nous sommes « expert » et moins notre intervention devra se concentrer sur « ce que l’on sait faire » pour s’orienter vers « ce que les autres ne savent pas faire »
  • Les renforts et leur délai d’intervention seront à intégrer notamment dans la réflexion sur la balance bénéfice-risque dont nous reparlerons un peu plus loin. L’appel et la discussion avec le médecin régulateur constituent une ressource à prendre en compte.
• Les ressources matérielles 

Il s’agit probablement de l’entité que nous rapportons tous le plus intuitivement au mot ressource, ce qui rend sa compréhension aisée et rapide. 

Il ne saurait exister de bonnes ou de mauvaises ressources matérielles mais simplement des ressources adaptées ou inadaptées à la poursuite de l’objectif définit

• Les ressources procédurales

Elles correspondent aux habitudes aux protocoles, aux procédures formalisées ou non qui « décrivent » les méthodes généralement adaptées à certaines situations dont on espère qu’elles sont représentatives du plus grand nombre. Elles ne peuvent et ne doivent pas pour autant prétendre être exhaustives.

Il convient à ce moment de l’explication de rappeler que l’utilisation de ressources matérielles ou procédurales ne peut constituer une fin en soi. 

L’utilisation de ressources ne constitue jamais un objectif mais simplement un moyen pour y parvenir. 

Si le besoin constituait le pourquoi de l’intervention, les ressources sous toutes ses formes vont permettre de choisir le comment on atteint ce but.

La Méthode

Le choix de l’utilisation des ressources à disposition afin de parvenir à notre objectif va dépendre de plusieurs critères qui sont :

• L’efficacité

Elle correspond à la capacité à atteindre l’objectif. Une action, ou l’utilisation d’une ressource n’aura de sens que si elle permet d’atteindre l’objectif. L’efficacité d’un geste ne peut ainsi pas être évaluée sur la conformité à la procédure qui le décrit mais bien sur l’atteinte réelle de l’objectif. Un geste d’hémostase sera évalué sur sa capacité à stopper l’hémorragie.

La question devra donc être : ce que je m’apprête à faire est-il susceptible de me faire atteindre mon objectif ?

• La faisabilité

Ce concept est assez facile à appréhender. Au vu des ressources à ma disposition ce que je m’apprête à faire est-il réalisable.

• Les risques

Toute action doit reposer sur la balance bénéfice-risque correspondante.

Cette réflexion constitue un autre moment majeur de la prise en charge, et doit là aussi inclure l’ensemble des éléments constituant la situation : Le patient, sa pathologie, l’environnement et les ressources présentes et à venir.

Ainsi la décision du moment du relevage d’un accidenté en moto par exemple devra intégrer de nombreuses composantes :

• La météo et le risque d’hypothermie élément majeur de la triade léthale lors d’hémorragies
• Les délais d’arrivée d’un SMUR sur place
• La pathologie concernée, une fracture de fémur, un coma, une paraplégie ou une hémorragie interne faisant par définition place à des besoins différents….

Les risques engendrés par les délais de mise en place d’une prise en charge doivent notamment toujours être rapportés au bénéfice qui en est attendu.

• L’éthique

Dans le cadre du secours et de la prise en charge de patient peut-être plus encore que dans tout autre domaine l’éthique doit rester au centre de nos préoccupations, et l’urgence ou les protocoles ne doivent pas nous cacher ce pan important de notre intervention. Nous devons veiller à ce que nos interventions 

• Se fasse dans l’intérêt premier sinon seul du patient
• Se déroule dans la bienveillance vis-à-vis de l’ensemble des personnes présentes
• Respectent notre éthique et celle de l’ensemble des personnes présentes

L’action

Une fois s’être assurée que l’option retenue était susceptible de remplir l’objectif alors la décision de l’action non seulement peut mais doit être prise.

Cette réalisation correspondra à ce que nous faisons, au quoi de notre intervention.

Elle reposera sur

• Un savoir, constituée par les connaissances théoriques
• Un savoir-faire, correspondant à la capacité à réaliser la gestuelle nécessaire
• Un savoir être, pouvant être assimilé à son aptitude à s’intégrer dans l’ensemble de la chaîne de secours

L’élaboration d’un nouveau cycle

Dès lors que l’action aura été réalisée, la situation s’en trouvera modifiée avec apparition au 1er plan d’un besoin devenu de fait prioritaire, ce qui permettra d’enclencher un nouveau cycle visant à stabiliser un peu plus le patient à chaque nouveau tour de roue.

Dès lors que nous utilisons l’image de la roue pour illustrer cette progression, deux éléments prennent une importance particulière :

• La bande de roulement, correspondant à la prise en compte des émotions,
• L’axe de rotation, correspondant au positionnement personnel de l’intervenant

Les émotions

Existe-t-il vraiment un Intérêt à se préoccuper d’émotion lorsqu’on parle de prise en charge d’urgence et si oui pourquoi

• Tout d’abord parce qu’il a été prouvé que au moins trois facteurs présents dans les situations d’urgence étaient pourvoyeurs de stress
  • La gravité des pathologies rencontrées
  • L’imprévisibilité de la situation
  • La notion du besoin d’une réponse urgente
• D’autre part une meilleure gestion des émotions par les intervenants va permettre  

• D’améliorer la prise en charge
• De limiter l’apparition ou l’exacerbation d’émotions négatives chez les autres intervenant ou dans l’entourage, voir même de faire diminuer celles-çi par le biais de la contagion émotionnelle
• D’améliorer le vécu de l’intervention 

Pour représenter les émotions il nous ait apparu intéressant de l’intégrer dans le schéma au niveau de la bande de roulement car cela présente plusieurs avantages :

• Elle est présente sur l’ensemble des étapes de la prise en charge, de l’évaluation de la situation initiale jusqu’à la fin de l’intervention
• Elle se situe à l’interface entre l’intérieur de la roue, représentant l’intervenant et l’extérieur correspondant à l’environnement, avec une influence permanente de l’un sur l’autre par cette limite très poreuse que constituent les émotions et notamment leur contagion dont nous avons déjà parler.
• Son type et sa « qualité » vont permettre soit de faciliter ou vont au contraire gêner la progression
• Comme un pneu, on peut distinguer au moins deux composantes à l’évaluation émotionnelle qui peuvent être accessibles et modifiables :
  • La structure : suis-je en pneu neige, en pneu sec, en pneu de trial… En d’autre termes dans quel état d’esprit suis-je au moment de l’intervention, quel est le but que je me fixe. Pourquoi suis-je là ?, en quoi cela perturbe ou améliore ma journée ?
  • Le gonflage : correspondant à l’évaluation que se fait l’intervenant des moyens dont il dispose pour atteindre ces buts : Est-ce que j’ai les moyens matériels, la formation adéquate ?

Plus l’écart sera grand entre ce que je pense devoir faire et ce que je me sens capable de faire, plus le stress sera important.

• Cette métaphore va permettre également de fournir quelques pistes pour la gestion des émotions. En effet, on voit d’ores et déjà se profiler quelques pistes :

• Je peux changer de pneu, modifier la représentation que je me fais de ce qu’on attend de moi, de mon rôle. Je ne suis pas là pour « sauver » les gens, mais pour m’intégrer dans une chaîne de secours susceptible, peut-être, d’y parvenir. On peut ajouter la nécessité de ne pas lier sa propre valeur au résultat obtenu.
• Regonfler les pneus, c’est-à-dire en amont me former, avoir une meilleure connaissance du matériel, et le jour J demander du renfort si les moyens semblent insuffisant
• Se recentrer sur le reste de la roue. A l’instant donné quelle est la situation à mon échelle, quels sont les besoins du patient, mes objectifs, mes ressources, quelle est la chose adaptée que je peux faire maintenant.
• Les émotions sont souvent liées à ce qui devrait s’être passé différemment avant ou ce qui risque d’arriver après. Le moment présent et la concentration sur la résolution du problème actuel sont des refuges privilégiés contre les émotions négatives

Le positionnement personnel

Plus qu’un axe de rotation, le positionnement personnel est plutôt représenté sous la forme d’une tige filtée dont la longueur dépend du niveau d’engagement.

Plus celui-ci sera faible (juste appelé les secours, géré jusqu’à l’arrivée du SAMU et se désengager), plus le nombre de rotation sera limité, et moins on sera susceptible d’éloigner la situation du chaos.

Inversement un engagement profond visant à apporter tout ce qui sera possible avec comme seule limite les compétences permettra souvent de trouver des actions d’amélioration jusque tard dans la prise en charge.

UTILISATION EN SITUATION D’APPRENTISSAGE

En Théorie

La formalisation telle qu’elle est faite dans cette méthode permet de se rapprocher des 3 types de connaissances telles qu’elles sont décrites dans l’approche cognitiviste :

• Les connaissances conditionnelles : le pourquoi, le quand
• Les connaissances procédurales, le comment,
• Les connaissances déclaratives : le quoi

Elle permet par ailleurs de remettre la justification et les raisons à la base de nos actions, ce qui facilite la compréhension de la matière enseignée et permet de faire les liens entre la situation rencontrée et la réponse attendue.

Enfin en permettant de mettre l’apprenant face à ses propres questions il parvient le plus souvent à trouver lui-même ses réponses, intégrant de fait une part de maïeutique dans cette méthode.

En pratique 

• Le modèle de la roue peut être utilisée pour chaque séquence pédagogique (malaise, OVAS, IQR… et probablement aussi pour le secours routier ou l’incendie) permettant ainsi de donner un rythme, une prévisibilité et une structure à l’apprentissage
• L’ensemble des éléments contenus dans les GNR peuvent être repris et justifiés
• La méthode favorise la réalisation de séquences interactives 
• Les explications, le côté visuel de la roue, la construction étape par étape de la même roue pour chaque séquence ainsi que la possible réalisation d’une « vraie roue en bois » permet de s’adresser à tous les modes d’apprentissages dominants : auditifs, visuels, kinesthésiques
• La vision globale de la roue ainsi que la possibilité de décortiquer chaque élément jusqu’à l’extrême, de même que la possibilité laissée de trouver intuitivement une solution tout en permettant son étude analytique précise permet de s’adresser aussi bien aux personnes utilisant préférentiellement leur « cerveau droit ou gauche »
• Le passage direct de l’évaluation vers l’action sans passer par la réflexion apparaît visuellement inopérante car faisant tourner la roue à contre-sens, c’est pourquoi l’application de pseudo-réflexes inadaptés est aisée à « corriger ». Ainsi le passage de l’évaluation vers la décision se doit de passer par la réflexion au risque de ne plus être en raccourci mais une déviation laissant sur la touche l’intelligence et le bon sens 

UTILISATION EN SITUATION OPÉRATIONNELLE

Cette représentation permet, 

• Lorsqu’intuitivement ce que l’on s’apprête à faire ne paraît pas pertinent, de rechercher ce qui bloque et, le cas échéant, de prendre une décision plus adaptée
• Lorsque l’on n’a plus d’idées d’aller chercher dans l’analyse de la situation présente de nouvelles opportunités d’apporter quelque chose, dans la mesure où les rotations sont en théories infinies.

UTILISATION EN SITUATION DE DEBRIEFING

La reprise chronologique de l’intervention à l’aide de la roue permet à chacun de questionner sa réflexion, permet une « métacognition » simple d’accès.

Elle permet à chacun d’évaluer chaque étape de la prise en charge, les résultats obtenus et les éventuelles améliorations à apporter.